T E R T A G - Administradora de Seguros

Perfil do Segurado

DADOS PESSOAIS

Solicitante Fone Res. Fone Coml Fax Email

Seguro Novo

Pessoa Seguradora Atual Classe de Bônus Houve Sinistro Vigencia Atual
Nome do Segurado Est. Civil Data Nasc. 1a Habilitação Escolaridade Profissão
CEP Pernoite Município CEP Pernoite CEP Local Trabalho Município CEP Trabalho O CRV está em nome de:
*CRV = Certificado de Registro do Veículo

DADOS DO VEÍCULO

Marca Tipo Modelo Potência N° Portas Comb. Classe Uso
Tipo de Transporte Carroceria Ano Fabr. Ano Mod. 0 Km V.Básico Cor Pintura
Opcionais
Direção Hidráulica Bancos Couro Teto Solar Rodas L.Leve Susp.Reg. Outros
Ar Condicionado   Freios ABS Vidros Verdes Faróis Esp. Amort.Elétr. Detalhe:
Câmbio Automático Air-Bag Trio Elétr. Bancos Esp. Comp/Check/Piloto
Aquisição do Veículo
Concessionária Loja Particular
Razão Social:  Telefone Nota Fiscal Data Emissão Data Saída 
 
Para Veículos 0KM é obrigatório o valor da Nota Fiscal - R$

FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PRINCIPAL MOTORISTA

Relação do Principal Motorista com o Segurado:
O Próprio Filho(a) Cônjuge Mot. Particular Dir/Gte/Sócio Outros
           
Está sendo considerado o principal motorista:
Quem utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo
A pessoa mais jovem, pois nenhum motorista o utiliza pelo menos 85% do tempo na semana
 
O imóvel em que reside o principal motorista é:
Próprio Alugado Mora com os pais Emprestado Outros

O tipo de residência é:
Casa Apto com Porteiro Casa Condomínio Fechado Outros

O motorista tem filhos?
Sim Não   
Nome

 Sexo
 Data Nasc.
 Est.Civil
 Dirige o veículo?
 Residente?
Nome

 Sexo
 Data Nasc.
 Est.Civil
 Dirige o veículo?
 Residente?
Nome

 Sexo
 Data Nasc.
 Est.Civil
 Dirige o veículo?
 Residente?
Nome

 Sexo
 Data Nasc.
 Est.Civil
 Dirige o veículo?
 Residente?

FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO VEÍCULO E SEU USO


Utilização do Veículo:
Para Lazer
Para ida e volta ao trabalho/escola/médico/shopping/academia, etc.
Não trabalha ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao trabalho
Ida e volta ao colégio/faculdade/universidade
Não estuda ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação
Utilizado para visitar clientes/fornecedores/prestar serviços a terceiros/transporte remunerado de pessoal

Possui garagem/estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado? Assinale quantas respostas forem necessárias:
Na residência
No trabalho Colégio/faculdade/pós-graduação
Sim Não Sim Não Sim Não

Há veículos na residência além deste?
 Sim Não - Se sim, quantos?

Possui um ou mais dispositivo abaixo relacionados?
Bloqueador-localizador acionado por rádio frequência ou satélite - modelo/marca
Identificação de chassis
Transponder Porto Seguro
Outros
Nenhum
Houve veículos roubados nos últimos 24 meses?
Sim Não  

O veículo está alienado?
Sim Não
 Mora com pessoas de 18 a 24 anos?
Sim Não
Km média mensal:

Demais Condutores:
Nome

 Sexo
 Data Nasc.
 Est.Civil
 1a Habil.
 Profissão
 Uso Semanal
 Parentesco
 Residente?
Nome

 Sexo
 Data Nasc.
 Est.Civil
 1a Habil.
 Profissão
 Uso Semanal
 Parentesco
 Residente?
Nome

 Sexo
 Data Nasc.
 Est.Civil
 1a Habil.
 Profissão
 Uso Semanal
 Parentesco
 Residente?
Nome

 Sexo
 Data Nasc.
 Est.Civil
 1a Habil.
 Profissão
 Uso Semanal
 Parentesco
 Residente?
Nome

 Sexo
 Data Nasc.
 Est.Civil
 1a Habil.
 Profissão
 Uso Semanal
 Parentesco
 Residente?
 


Demais informações que julgar necessárias:


Deseja receber o orçamento por:
telefone fax email

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Rua Marília, 223 - Bairro Casa Branca - Santo André - 09015-720

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